Spastisite Cerrahisi

Spastisite Cerrahisi

Spastisite cerrahisi, kaslarda istemsiz ve sürekli artmış kas tonusuna bağlı olarak ortaya çıkan hareket kısıtlılığı, kasılma, ağrı, yürüme bozukluğu ve günlük yaşam aktivitelerinde güçlük gibi sorunların cerrahi yöntemlerle tedavi edilmesini amaçlayan girişimlerin genel adıdır. Spastisite çoğunlukla beyin veya omurilik kaynaklı sinir sistemi hasarlarının bir sonucu olarak gelişir ve serebral palsi, inme, travmatik beyin veya omurilik yaralanmaları, multiple skleroz ve bazı nörolojik hastalıklarda görülebilir.

Spastisite tedavisinde cerrahi yöntemlere genellikle ilaç, fizik tedavi, rehabilitasyon ve uygun hastalarda botulinum toksin uygulamaları gibi daha konservatif tedaviler yeterli olmadığında başvurulur. Ancak cerrahi karar yalnızca kas tonusunun yüksekliğine göre verilmez. Spastisitenin dağılımı, hastanın hareket kapasitesi, kas gücü, eklem hareket açıklığı, kontraktürlerin varlığı, distoni gibi eşlik eden hareket bozuklukları ve tedaviden beklenen fonksiyonel hedefler birlikte değerlendirilmelidir.

Spastisite Nedir?

Spastisite, merkezi sinir sistemindeki motor yolların hasarlanması sonucunda ortaya çıkan, özellikle hızlı pasif hareketle belirginleşen hıza bağımlı kas tonusu artışı ile karakterize bir durumdur. Normalde kasların hareket sırasında kontrollü biçimde kasılıp gevşemesini sağlayan sinirsel mekanizmalar, merkezi sinir sistemi hasarından sonra bozulabilir.

Bunun sonucunda bazı kas gruplarında aşırı kasılma meydana gelir. Bacaklarda spastisite bulunan bir hastada dizlerin birbirine yaklaşması, ayak bileğinin aşağı veya içe doğru dönmesi, bacakların sertleşmesi ve yürümenin zorlaşması görülebilir. Üst ekstremitede ise dirseğin, el bileğinin veya parmakların istemsiz biçimde bükülü kalması ortaya çıkabilir.

Spastisite zaman içinde eklem hareketlerinin azalmasına, kas-tendon kısalmalarına ve kontraktür gelişimine neden olabilir. Bu nedenle tedavinin amacı yalnızca kasları gevşetmek değil; hastanın hareket fonksiyonunu, pozisyonlamasını, bakımını, konforunu ve yaşam kalitesini mümkün olduğunca iyileştirmektir.

Spastisite Cerrahisi Ne Zaman Gündeme Gelir?

Her spastisite hastasının ameliyat edilmesi gerekmez. Cerrahi tedavi, hastanın mevcut durumunun ayrıntılı olarak değerlendirilmesi ve cerrahi dışı seçeneklerin sonuçlarının gözden geçirilmesinden sonra gündeme gelir.

Özellikle aşağıdaki durumlarda spastisite cerrahisi değerlendirilebilir:

• Spastisitenin fizik tedavi ve rehabilitasyona rağmen belirgin şekilde devam etmesi
• İlaç tedavilerinin yetersiz kalması veya yan etkiler nedeniyle yeterli dozda kullanılamaması
• Spastisitenin yürüme, oturma, ayağa kalkma veya el kullanımını ciddi şekilde kısıtlaması
• Ağrılı ve tekrarlayan kas spazmlarının bulunması
• Bakım ve hijyenin spastisite nedeniyle güçleşmesi
• Eklem hareket açıklığının giderek azalması
• Spastisiteye bağlı kontraktür veya deformitelerin gelişmesi
• Fokal spastisitenin belirli kas gruplarında ileri düzeyde fonksiyon kaybına yol açması

Özellikle nöroşirürjik girişimlerde hasta seçimi kritik önem taşır. Örneğin selektif dorsal rizotomi (SDR) geri dönüşü olmayan bir işlem olduğundan, karar multidisipliner değerlendirme sonrasında verilmelidir. NICE, erişkin serebral palsili hastalarda SDR'nin diğer tedaviler başarısız olduğunda veya kontrendike olduğunda, spastisite konusunda uzman multidisipliner bir ekip tarafından değerlendirilmesini önermektedir. 

Spastisite Cerrahisinde Hangi Ameliyatlar Yapılır?

Spastisitenin yaygınlığına, nedenine ve hastanın fonksiyonel hedeflerine göre farklı cerrahi yöntemler kullanılabilir. Başlıca cerrahi seçenekler şunlardır:

Selektif Dorsal Rizotomi (SDR)

Selektif dorsal rizotomi, özellikle alt ekstremitelerde yaygın spastisitenin azaltılması amacıyla uygulanan nöroşirürjik bir tedavidir. İşlemin temel amacı, omurilikte kaslardan gelen anormal duyusal girdilerin motor refleks devreleri üzerindeki etkisini azaltarak spastisiteyi kalıcı olarak düşürmektir.

Cerrahi sırasında bel bölgesinden omurilik sinir köklerinin duysal liflerine ulaşılır. Elektrofizyolojik değerlendirme ve cerrahi anatomi doğrultusunda spastisiteye katkıda bulunan belirli duysal kök liflerinin bir bölümü seçilerek kesilir. Böylece aşırı çalışan refleks arkının aktivitesi azaltılır.

SDR'nin en önemli özelliklerinden biri, uygulanan sinir liflerinin kalıcı olarak kesilmesi nedeniyle geri dönüşü olmayan bir işlem olmasıdır. Bu nedenle hastanın spastisite dışında kas gücü, selektif motor kontrolü, yürüme kapasitesi, eklem hareket açıklığı ve eşlik eden distoni açısından ayrıntılı değerlendirilmesi gerekir. 

Özellikle yürüme potansiyeli bulunan uygun hastalarda SDR sonrasında spastisitenin azalması, motor fonksiyonların geliştirilmesi ve rehabilitasyonun daha etkili yürütülmesi hedeflenebilir. Çocuk ve gençlerde hasta seçimi için GMFCS gibi fonksiyonel sınıflandırmalar da değerlendirmede kullanılabilir. NICE, uygun seçilmiş GMFCS II–III düzeyindeki çocuk ve gençlerde SDR'nin yürüme kapasitesini iyileştirmek amacıyla değerlendirilmesini önermektedir.

İntratekal Baklofen Pompası

İntratekal baklofen (ITB) tedavisi, özellikle yaygın ve ciddi spastisitenin bulunduğu hastalarda kullanılan bir diğer nöroşirürjik yöntemdir.

Baklofen, omurilik düzeyindeki inhibitör sinyalleri artırarak kas tonusunun azaltılmasına yardımcı olan bir ilaçtır. Ağızdan alınan baklofen bazı hastalarda yeterli etki sağlamayabilir veya yüksek dozlarda istenmeyen yan etkilere neden olabilir. İntratekal tedavide ise ilaç doğrudan beyin-omurilik sıvısına kontrollü biçimde verilir.

Sistem, karın bölgesinin cilt altına yerleştirilen programlanabilir bir pompa ve bu pompayı omurilik çevresindeki beyin-omurilik sıvısına bağlayan bir kateterden oluşur. İlacın dozu hastanın klinik yanıtına göre ayarlanabilir.

İntratekal baklofen tedavisinin önemli avantajlarından biri, ilacın sürekli ve ayarlanabilir biçimde verilmesine olanak sağlamasıdır. Bununla birlikte pompa ve kateter içeren bir sistem olması nedeniyle enfeksiyon, kateter problemleri, pompa arızası ve tedavinin uzun dönem bakımı gibi konular dikkate alınmalıdır. Pompanın belirli aralıklarla yeniden doldurulması ve cihazın kullanım ömrü sonunda değiştirilmesi gerekir. NICE, pompa yerleştirilmeden önce intratekal baklofen test dozuna yanıtın değerlendirilmesini önermektedir.

Selektif Periferik Nörotomi

Spastisitenin yaygın değil, belirli kas gruplarında yoğun olduğu hastalarda selektif periferik nörotomi seçenekler arasında yer alabilir.

Bu yöntemde hedef kasın kasılmasını sağlayan periferik sinirin belirli lifleri cerrahi olarak azaltılır. Amaç, ilgili kasın aşırı aktivitesini düşürürken mümkün olduğunca gerekli motor fonksiyonun korunmasıdır.

Selektif periferik nörotomi, tüm vücuttaki kas tonusunu azaltmayı amaçlayan bir yöntem değildir. Bu nedenle özellikle fokal spastisitenin bulunduğu ve belirli bir kas grubunun tedavi edilmesinin hedeflendiği hastalarda değerlendirilebilir.

Ortopedik Spastisite Cerrahisi

Uzun süreli spastisite yalnızca sinir sistemi üzerinde değil, kas-tendon ve eklem yapıları üzerinde de kalıcı değişikliklere neden olabilir. Kas-tendon kısalığı, kontraktür veya kemik deformitesi geliştiğinde yalnızca sinirsel uyarının azaltılması yeterli olmayabilir.

Bu durumda tendon uzatma, tendon transferleri, eklem çevresi yumuşak doku cerrahileri veya gerekli hastalarda kemik düzeltme ameliyatları gibi ortopedik cerrahi yöntemler gündeme gelebilir.

Özellikle serebral palside spastisite cerrahisinin nöroşirürji, çocuk nörolojisi, fizik tedavi ve rehabilitasyon, ortopedi ve fizyoterapi uzmanlarının birlikte değerlendirmesiyle planlanması önemlidir.

Spastisite Cerrahisi Öncesinde Nasıl Bir Değerlendirme Yapılır?

Cerrahi kararın doğru verilebilmesi için yalnızca nörolojik muayene yeterli değildir. Hastanın mevcut fonksiyonunun ve spastisitenin günlük yaşama etkisinin ayrıntılı şekilde ortaya konması gerekir.

Değerlendirmede genellikle şu başlıklar ele alınır:

Spastisitenin dağılımı:
Tek bir kas grubunda mı, bir ekstremitede mi, yoksa vücudun birden fazla bölgesinde mi olduğu belirlenir.

Kas gücü ve motor kontrol:
Spastisitenin azaltılması sonrasında kullanılabilecek kas gücünün yeterli olup olmadığı değerlendirilir. Çünkü bazı hastalarda spastisite, zayıf kasların fonksiyonunu kısmen destekleyen bir mekanizma hâline gelebilir.

Eklem hareket açıklığı:
Pasif ve aktif eklem hareketleri incelenerek sabit kontraktür ile dinamik spastisite birbirinden ayrılmaya çalışılır.

Yürüme ve hareket analizi:
Yürüyebilen hastalarda yürüyüş paterni, denge, ayak basma biçimi ve alt ekstremite hareketleri değerlendirilir. Gerekli hastalarda yürüme analizi cerrahi planlamaya katkı sağlayabilir.

Distoni ve diğer hareket bozuklukları:
Spastisite ile distoni birbirinden ayrılmalıdır. Çünkü cerrahi tedavinin seçimi, baskın hareket bozukluğunun türüne göre değişebilir.

Görüntüleme ve yardımcı testler:
Hastanın altta yatan nörolojik hastalığına göre beyin veya omurilik görüntülemeleri ve diğer nörofizyolojik değerlendirmeler istenebilir.

Fonksiyonel hedefler:
Tedavinin amacı her hasta için aynı değildir. Bir hastada hedef yürümeyi geliştirmekken, başka bir hastada ağrıyı azaltmak, oturma pozisyonunu düzeltmek veya bakım kolaylığı sağlamak olabilir.

Spastisite Ameliyatının Amacı Nedir?

Spastisite cerrahisinin amacı yalnızca kasları gevşetmek değildir. Asıl hedef, hastanın mevcut fonksiyonel kapasitesini artırmak veya spastisitenin neden olduğu sorunları azaltmaktır.

Cerrahiden beklenen hedefler hastaya göre değişmekle birlikte:

• Kas tonusunu azaltmak
• Ağrılı spazmları azaltmak
• Eklem hareket açıklığını korumak veya artırmak
• Yürüme fonksiyonunu desteklemek
• Oturma ve pozisyonlamayı kolaylaştırmak
• Üst ekstremite kullanımını iyileştirmek
• Kontraktür ve deformitelerin ilerlemesini önlemek
• Bakım ve hijyeni kolaylaştırmak
• Fizik tedavi ve rehabilitasyonun etkinliğini artırmak
• Günlük yaşam aktivitelerini ve yaşam kalitesini desteklemek

hedeflenebilir.

Bu nedenle cerrahi başarının değerlendirilmesinde yalnızca “kas tonusu ne kadar azaldı?” sorusu yeterli değildir. Hastanın ameliyat sonrasında günlük yaşamda ne kazandığı da dikkate alınmalıdır.

Spastisite Cerrahisi Sonrası Rehabilitasyon

Spastisite cerrahisinin başarısında ameliyat kadar ameliyat sonrası rehabilitasyon da önemlidir.

Özellikle selektif dorsal rizotomi sonrasında kas tonusunun azalması, hastanın daha önce alışmış olduğu hareket ve yürüme biçiminin değişmesine neden olabilir. Bu nedenle yoğun ve uzun süreli fizyoterapi gerekebilir. NICE da SDR sonrasında uzun süreli fizyoterapi ve takip gereksiniminin hasta ve aile ile önceden konuşulmasını önermektedir.

Rehabilitasyon programında hastanın durumuna göre:

• Kas kuvvetlendirme
• Denge çalışmaları
• Yürüme eğitimi
• Eklem hareket açıklığının korunması
• Selektif motor kontrol çalışmaları
• Postür ve gövde kontrolü
• Ortez kullanımı
• Günlük yaşam aktivitelerinin yeniden eğitimi

gibi uygulamalara yer verilebilir.

Cerrahi sonrası dönemde rehabilitasyonun amacı yalnızca mevcut spastisiteyi yönetmek değil, azalan kas tonusundan sonra hastanın yeni hareket stratejilerini öğrenmesini ve elde edilen cerrahi kazanımları fonksiyonel becerilere dönüştürmesini sağlamaktır.

Spastisite Cerrahisinin Riskleri Nelerdir?

Her cerrahi işlemde olduğu gibi spastisite cerrahisinde de komplikasyon riski bulunmaktadır. Riskler uygulanan yönteme, hastanın yaşına, altta yatan hastalığına ve genel sağlık durumuna göre değişir.

Selektif dorsal rizotomi geri dönüşü olmayan bir işlem olduğundan, cerrahi karar özellikle dikkatli verilmelidir. Olası komplikasyonlar arasında duyu değişiklikleri, mesane fonksiyonlarında sorunlar, kas güçsüzlüğü ve nadiren nörolojik defisitler bulunabilir. Uzun dönem takipte spinal deformite ve ek cerrahi gereksinimi gibi sorunlar da değerlendirilmelidir.

İntratekal baklofen pompasında ise enfeksiyon, kateter veya pompa ile ilişkili problemler, ilaç dozunun yetersiz veya fazla olması ve cihazın uzun dönem bakım gereksinimi önem taşır. Bu nedenle hastaların düzenli takip edilmesi gerekir.

Cerrahinin potansiyel faydaları ve riskleri, standart bir tedavi şeması üzerinden değil, hastanın bireysel özellikleri dikkate alınarak değerlendirilmelidir.

Spastisite Cerrahisi Her Hastaya Uygulanabilir mi?

Hayır. Spastisite cerrahisi her hasta için uygun değildir.

Özellikle cerrahi yöntem seçilirken spastisitenin gerçekten fonksiyon kaybının temel nedeni olup olmadığı belirlenmelidir. İleri derecede sabit kontraktür, belirgin kas güçsüzlüğü veya baskın distoni bulunan bazı hastalarda farklı tedavi yaklaşımları daha uygun olabilir.

Bu nedenle cerrahi öncesinde hastanın yalnızca “spastisitesi var” şeklinde değerlendirilmesi yeterli değildir. Spastisitenin fonksiyon üzerindeki etkisi, eşlik eden hareket bozuklukları, kas-iskelet sistemi sorunları ve daha önce uygulanan tedaviler birlikte değerlendirilmelidir.

Özellikle SDR gibi kalıcı sonuç oluşturan cerrahi yöntemlerde multidisipliner hasta seçimi büyük önem taşır. Bilimsel literatürde SDR ve intratekal baklofenin spastisiteyi azaltmada etkili olabileceği gösterilmiş olmakla birlikte, hangi yöntemin seçileceği; spastisitenin nedeni, yaş, fonksiyonel durum, dağılım ve komplikasyon riskleri gibi birçok faktöre bağlıdır.

Spastisite Cerrahisi Sonrası Sonuçlar

Spastisite cerrahisinin sonuçları hastadan hastaya değişebilir. Cerrahinin başarılı olması, mutlaka hastanın tamamen normal hareket edeceği anlamına gelmez. Amaç mevcut nörolojik hasarı ortadan kaldırmak değil, spastisitenin oluşturduğu ek fonksiyonel yükü azaltmaktır.

Uygun seçilmiş hastalarda kas tonusunda azalma, hareket açıklığında artış, yürümenin kolaylaşması, ağrı ve spazmların azalması veya bakımın kolaylaşması gibi sonuçlar elde edilebilir. SDR üzerine yapılan çalışmalar, uygun hastalarda spastisitenin azaltılması ve motor fonksiyon açısından yarar sağlayabileceğini göstermektedir. Bununla birlikte sonuçların değerlendirilmesinde hasta seçimi ve uzun dönem rehabilitasyon büyük önem taşır.

Spastisite Cerrahisi İçin Hasta Seçimi Neden Önemlidir?

Spastisite, tek başına bir hastalık değil, farklı nörolojik hastalıkların sonucunda ortaya çıkabilen bir motor bozukluktur. Bu nedenle iki hastada aynı düzeyde görünen spastisite, fonksiyon açısından tamamen farklı sonuçlara yol açabilir.

Örneğin yürüyebilen bir hastada bacaklardaki spastisitenin azaltılması yürüme paterninin geliştirilmesine yardımcı olabilirken, ağır motor kısıtlılığı olan başka bir hastada temel hedef ağrının azaltılması, oturma pozisyonunun iyileştirilmesi veya bakımın kolaylaştırılması olabilir.

Bu nedenle spastisite cerrahisi kararı, hastanın nörolojik durumu ile cerrahinin sağlayabileceği gerçekçi fonksiyonel kazanımlar birlikte değerlendirilerek verilmelidir.

Sonuç: Spastisite Cerrahisi Değerlendirmesi

Spastisite cerrahisi, yalnızca cerrahi tekniğin uygulanmasından ibaret olmayan; ayrıntılı hasta seçimi, tedavi planlaması ve uzun dönem takip gerektiren bir tedavi sürecidir. Cerrahi öncesinde spastisitenin nedeni ve dağılımı, fonksiyonel etkileri, kas gücü ve eşlik eden kas-iskelet sistemi problemleri ayrıntılı şekilde değerlendirilir.

Spastisite nedeniyle cerrahi tedavinin gündeme geldiği hastalarda, mevcut klinik tablo ve uygulanabilecek tedavi seçenekleri değerlendirilerek hastanın ihtiyaçlarına ve fonksiyonel hedeflerine uygun bir tedavi planı oluşturulur.

Cerrahi tedavinin gerekip gerekmediği, hangi cerrahi yöntemin uygun olduğu ve tedaviden hangi fonksiyonel kazanımların beklenebileceği, hastanın klinik durumunun ayrıntılı nörolojik ve cerrahi değerlendirmesi sonrasında belirlenebilir.

Önemli: Bu sayfadaki bilgiler genel bilgilendirme amacı taşır ve kişisel tıbbi tanı veya tedavi önerisi yerine geçmez. Spastisite cerrahisinin uygunluğu, olası yararları ve riskleri hastanın klinik durumuna göre bireysel olarak değerlendirilmelidir.